Ritm bozukluklarında tedavi yöntemi, kişiye özel belirlenmeli.

Kalp damar rahatsızlıkları arasında yer alan ritim bozukluklarının tedavisinde hastalığın seyrine ve kişide başka hastalıkların da olup olmamasına göre farklı yöntemler kullanılıyor. Güven Hastanesi Kardiyoloji Bölümü’nden Prof. Dr. İlyas Atar, ritim bozuklukları ve tedavi yöntemleri hakkında bilgi verdi.

En sık görülen kalp hastalıkları nelerdir?

Ülkemizde ve dünyada en sık görülen kalp damar hastalıkları atherosklerotik kalp damar hastalıkları denilen, kalp damarlarının daralması ve/veya tıkanması sonucu kalbin beslenmesinin bozulduğu kalp hastalığıdır. Bunun dışında hipertansiyon yani kan basıncı yüksekliği, kalp kapak hastalıkları, ritim bozuklukları ve kalp yetmezliği en sık görülen kalp hastalıkları arasında yer almaktadır.

Kalp damar hastalıkları önlenebilir mi?

Kalp damar hastalıklarının önemli bir kısmının önlenmesi mümkündür. Kalp damar hastalıklarının gelişimini engellemek için yapılması gerekenlerin başında; yaşam tarzı değişiklikleri, sigara kullanımının engellenmesi, bireylerin kalp damar hastalığı risklerinin değerlendirilmesi gelmektedir. Kişide mevcut olan hipertansiyon, hiperlipidemi yani kolesterol ve trigliserid yüksekliği ve diyabetes mellitus yani şeker hastalığı gibi hastalıkların çok iyi şekilde tedavi edilmesi de kalp damar hastalıklarının gelişimini engellemede çok önemlidir. Sonuç olarak bireyler yaşam tarzı değişimi ve mevcut kalp damar hastalığı için risk oluşturan hastalıklarının iyi tedavi edilmesiyle kalp damar hastalığı gelişimini engelleyebilirler.

Kalp ve damar hastalıklardan korunmak için nelere dikkat etmek gerekir?

Kalp damar hastalıklarının gelişmesini engellemek için en kolay ve en ucuz önlem yaşam tarzı değişiklikleridir. Yaşam tarzı değişimleri; egzersiz, beslenme ve alışkanlıklar gibi 3 başlıkta toplanabilir.

Egzersizi de iki ayrı başlık altında düşünmek gerekir. Bunlar; günlük yaşamdaki aktiviteler ve düzenli egzersizdir. Hareketsiz bir yaşam tarzının hareketli bir yaşam tarzına göre kalp damar hastalığı riskini artırdığı birçok araştırmada gösterilmiştir. Gün içinde evde sürekli oturup televizyon ve/veya dijital cihazlar karşısında geçirilen zaman ya da ofis ortamında sürekli oturarak hareketsiz kalınan süre ile kalp damar hastalığı sıklığı arasında ciddi bir ilişki olduğu araştırmalarda gösterilmiştir. Yine ev veya ofiste kişiler hareketsiz kalmak yerine daha hareketli olduklarında kalp damar hastalığı riskinin azaldığı görülmüştür. Sonuç olarak evde ve ofiste hareketli olmak, kısa mesafelerde araç kullanımı yerine yürümek, 1-2 kat çıkılacağında asansör kullanmak yerine merdiven çıkmak gibi basit önlemler bile çok faydalı olur. Artık herkes akıllı telefonlar diye adlandırılan gündelik aktiviteyi de gösterebilen cep telefonlarını veya giyilebilir teknolojileri kullanıyor. Bu cihazlar günde kaç adım attıldığını, kaç kilometre yüründüğünü, kaç kat merdiven çıkıldığını yaklaşık doğrulukla gösterebilmektedir. Yine araştırmalarda günlük 7,500 adımdan fazla yürüyenlerin kalp damar hastalığı riskinin daha az yürüyenlere göre azaldığını göstermiştir. Egzersiz ve spor olarak bakıldığında ise haftada 5 kez 45 dakika üzeri düzenli egzersiz yapmak –buna sadece yürüyüş de dâhil- kalp damar hastalığı riskini azaltmaktadır.

Kalp ve damar sağılığını korumak için dikkat edilmesi gereken bir diğer konu beslenme şeklidir. Günümüzde özellikle internet ve medya organlarında çok fazla birbiri ile alakasız veya tam uçlarda beslenme önerileri ile karşılaşılmaktadır. Bu farklı önerilerin çoğu da hekimlerden ve diyetisyenlerden gelmekte ve birbiriyle tamamen farklı olabilmektedir. Peki, doğru beslenme önerisi nedir? Bu sorunun tek bir doğru cevabı yok. Çünkü insanların genetik yapıları, hastalıklar için risk faktörleri, mevcut hastalıkları, boy ve kiloları, yaşları, günlük aktiviteleri aynı olmadığı için birisi için doğru olan beslenme şekli diğeri için yanlış olabilir. İnsanların diyetlerini standardize etmek mümkün olmadığı için sağlıklı araştırma yapmak da mümkün olmamakta ve araştırmalarda birbiri ile alakasız sonuçlar çıkabilmektedir. Bunun üzerine beslenme hakkında konuşan uzmanların popülist olma çabaları nedeniyle bilgiye dayanmayan, yoruma dayalı diyet önerileri eklenince ortaya bilgi kirliliği çıkmakta ve kafalar karışmaktadır.

Mevcut araştırma verileri göz önünde bulundurulduğunda doğru beslenme için belli bir besin tipine ağırlık vermek yerine dengeli beslenmek gerekmektedir. Araştırmalara göre Akdeniz tipi beslenmenin diğer beslenme tiplerinden daha iyi olduğunu söylemek mümkündür. Yeşil yapraklı sebze ve salata tüketiminin fazla olduğu bir diyet, yağ seçiminde sıvı yağların özellikle de sızma zeytinyağı ve fındık yağının kullanılması tavsiye edilmektedir. Kızartma yerine ızgaranın tercih edildiği, haftada 2-3 gün balık tüketildiği, et, süt ürünleri ve tahıl tüketiminin dengeli olduğu bir diyet sağlık açısından önemlidir. Bunların yanı sıra; karbonhidrat, nişasta ve kremalı gıda tüketimini sınırlandırılmalıdır. Ekmek tüketimi kısıtlanmalı ve tercihen tam tahıllı ekmekleri tüketilmelidir. Günde bir avuç miktarını geçmemek kaydı ile kuruyemiş tüketilebilir.

Son olarak sigara veya tütün tüketimi kesinlikle engellenmelidir. Son zamanlarda popüler hale gelen elektronik sigaraların da en az normal sigaralar kadar zararlı olabileceği unutulmamalıdır. Elektronik sigaraların, tipinden bağımsız olarak zararlı oldukları araştırmalarla gösterilmiştir. Elektronik sigaralar henüz yeni kullanıma giren ürünler oldukları için, bu ürünlerin normal sigaralardaki gibi olası zararlarını görmek için daha uzun süreli kullanımlarının etkilerini görmek gerekecektir. Ancak önceki deneyimler göz önünde bulundurulduğunda sonuçların kötü çıkacağını söylemek mümkündür. Alkol tüketimini de sınırlamak gerekir.

Ritim bozukluklarının belirtileri nelerdir?

Ritim bozukluklarının en önemli belirtisi çarpıntıdır. Bunu dışında bayılma, fenalık hissi, nefes darlığı, çabuk yorulma ve göğüs ağrısı gibi şikâyetler de bu hastalığa özgü olmamakla birlikte hastalarda sıklıkla görülmektedir.

Çarpıntı şikâyeti tanım olarak kişinin kalp atımlarını hissetmesi demektir. Bazen normal kalp atımlarımızı da hissedebiliriz. Eforla ve stresle hissedilen normal kalp hızlanmasına bağlı olan çarpıntılar sıklıkla bir ritim bozukluğu ile ilişkili değildir. Ani başlayıp ani sonlanabilen, süresi değişken ataklar halinde gelen çarpıntılar sıklıkla ritim bozukluğu ile ilişkilidir. Yine kalbin dengesiz çalıştığı, belli aralıklarla nabızda duraklama veya tekleme şeklinde olan çarpıntılar da sıklıkla ritim bozukluğu ile ilişkilidir.

Ritim bozukluğu açısından kimler risk altındadır?

Başka bir kalp hastalığı tanısı almış olan tüm hastalar ritim bozukluğu için risk grubunda yer alır. Ritim bozukluğu sıklığı yaşla artar. Kalp dışı hastalıklardan kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tiroit hastalıkları, grip tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar ve enerji içecekleri ritim bozukluğu sıklığını artıran durumlar arasında yer almaktadır. Ancak başka hiçbir sebep veya ek hastalık olmaksızın da ritim bozukluğu görülebilir.

Ritim bozukluklarının tedavisinde hangi yöntemler kullanılmaktadır?

Ritim bozukluğu denildiğinde aslında birçok farklı hastalığı kapsayacak bir üst isimlendirme yapılmaktadır. Ritim bozukluğu tipine ve eşlik eden durumlara göre de tedavi yöntemi hastadan hastaya çok değişmektedir. Ritim bozukluğu tedavisinde sadece takip, ilaç tedavisi (kısa veya uzun süreli), elektrofizyolojik çalışma ve ablasyon (halk dilinde yakma tedavisi), kalıcı kalp pili takılması ve implante edilebilen kardiyoverter-defibrilatörler (ICD – şok cihazı) takılması tedavileri tek başına veya birbiri ile kombine edilerek uygulanabilmektedir.

Ritim bozukluğu tedavisinde ablasyon yöntemi hangi hastalara uygulanmaktadır? 

Sıklıkla ablasyon tedavisi uygulanan ritim bozuklukları arasında paroksismal supraventriküler taşikardiler, Wolf-Parkinson-White sendromu – preeksitasyonlar, atriyal flatter/fibrilasyon, ventriküler taşikardiler ve ventriküler yer almaktadır.

Ablasyon tedavisi kalpteki ritim bozukluklarının tedavisinde uygulanan girişimsel bir tedavidir. Kişinin sıklıkla bacak, bazen de boyun damarı kullanılarak kalbin elektrik sistemi ile ilgili bilgi verecek kalp içi bölgelere uzun makarna kalınlığında özel elektrodlar yerleştirilir. Daha sonra kalp içinden alınan elektriksel kayıtlar özelleştirilmiş cihazlar (Elektrofizyoloji sistemleri) ile yorumlanır ve kalp bu cihazlarla elektriksel olarak uyarılarak kalpteki ritim bozukluğunun mekanizması saptanır. Daha sonra ritim bozukluğu tipine göre hastaya radyofrekans ablasyon (halk dilinde yakma tedavisi) veya kriyo ablasyon (halk dilinde dondurma tedavisi) uygulanarak ritim bozukluğu tedavi edilmeye çalışılır. Bu tedavinin süresi, işlem başarısı ve olası yan etkileri hastalığın tipine ve hastanın ek özelliklerine göre değişir.

Kalp pili nedir? 

Tüm kalp pilleri temel olarak iki kısımdan oluşur. Bunlar jeneratör ve elektroddur. Pilin özelliğine göre bir veya daha fazla elektrod takmak gerekebilir.

Jeneratör: Enerji üreten bir pil ve pilin çalışmasını düzenleyen bir devre ve elektrodların bağlantı bölgesinin kapalı bir kutu içinde birleştirildiği bir cihazdır.

Elektrod: Kalp pili ile kalp arasındaki etkileşimi sağlayan bir kablodur.

Kalp pillerinin çeşitleri nelerdir?

Kalp pilleri temel olarak 4 farklı grupta toplanmaktadır:

1. Geçici kalp pilleri: Kalp ritmindeki geçici yavaşlamaların veya elektriksel sistem sorunlarının tedavisinde veya kalıcı kalp pili takılmasını gerektiren acil durumların kalıcı pil takılıncaya kadar geçen ara dönemde tedavisinde kullanılan cihazlardır.

2. Kalıcı kalp pilleri: Kalp ritmindeki kalıcı uyarı çıkartma ve iletme problemlerinin tedavisinde kullanılan bir veya 2 elektrodlu alabilen cihazlardır. Yaklaşık olarak elektrod kalınlıkları 3-4 mm olup uzunlukları 50-70 cm arası değişmektedir. Kalp pili cihaz büyüklükleri marka ve modele göre değişmekle birlikte yaklaşık 3-6×3-5 cm boyutlarında ve 10-30 gr arası değişmektedir.

3. İmplante edilebilen kardiyoverter-defibrilatörler (ICD): Normal kalıcı kalp pillerinin özelliklerine ilave olarak hayati risk oluşturabilen ritim bozukluklarının tedavisinde kullanılan özel manevralar ve şok tedavisi verebilme özelliklerine sahip cihazlardır. ICD cihaz büyüklükleri marka ve modele göre değişmekle birlikte yaklaşık 30-50 cc ve 60-90 gr arası değişmektedir.

4. Kalp yetmezliği tedavisi amacıyla kullanılan kalp pilleri veya ICD’ler (CRT-D, CRT-P): Kalp yetmezliği olan, kalp fonksiyonları azalmış ve kalbin ileti sistemi ile ilgili bazı problemleri olan hastaların tedavisinde kullanılan cihazlardır ve üç elektrodludurlar.

Hangi hastalara kalp pili takılır? 

Kalp birçok organdan farklı olarak elektriksel uyarı oluşturma ve iletme özelliğine sahip bir organdır ve kaba bir tabirle kendine has bir elektrik şebekesi vardır. Kalbin bu elektrik sistemi, nabzın yaşa göre değişmekle birlikte istirahat halinde 60 -100 atım/dakika arası olmasını efor sarf edildiğinde veya heyecan duyulduğunda hızlanmasını sağlamaktadır. Kalbin elektrik sistemindeki uyarı çıkaran odağın uyarı çıkarmakta sorun yaşaması ve/veya uyarının kalp içindeki özelleşmiş ileti sistemindeki iletiminde problem yaşanması (AV blok) nabızda çok yavaşlamaya neden olarak sağlığı bozabilmektedir. Bu ve benzeri kalp ileti sistemi problemlerinin tedavisinde kalp pilleri kullanılmaktadır.

Kalp elektrik sistemi ile ilgili hastalıklar her zaman nabızda aşırı yavaşlamaya neden olmayıp bazen de nabızda aşırı hızlanmalara neden olabilmektedir. Kalbin karıncığı (ventrikül) kökenli aşırı hızlanmaya neden olan ritim bozuklukları (Ventriküler taşikardi, ventriküler flattter ve ventriküler fibrilasyon) hayati risk oluşturabilmektedir. Bu tip ritim bozukluğu olan veya bu tip ritim bozukluğu için yüksek risk taşıyan durumlara sahip olan kişilerin tedavisinde ise özelleşmiş bir tür kalp cihazları olan implante edilebilen kardiyoverter-defibrilatörler (ICD) kullanılmaktadır. Bu tip cihazlar kalpte hayati risk oluşturabilecek bir ritim bozukluğu meydana geldiğinde özel manevralarla veya şok tedavisi ile ritmi düzeltebilmekte ve hayat kurtarabilmektedir.

Kalp pili nasıl takılmaktadır?

Kalıcı kalp pilleri ve ICD’lerin takılması benzer olup kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan kalp pillerinin takılması ilave özel uygulamalar gerektirmektedir. Kalp pilleri skopik görüntüleme (X-Ray) olanaklarını bulunduğu sterilizasyon koşullarının sağlandığı özelleşmiş alanlarda (kateter laboratuvarı, ameliyathane gibi) lokal anestezi altında ve/veya sedasyon altında takılır. Hastanın kalp pili takılacak vücut bölgesi olan göğüs duvarının köprücük kemiğinin 1-2 cm altında omuza doğru olan bölgesi özel solüsyonlarla temizlendikten ve örtüldükten sonra yaklaşık 2-3 cm uzunluğundaki bir kesi yapılıp bu bölgeye kalp pili jeneratörü yerleştirilir. Elektrod veya elektrodlar koldan gelip kalbe giden toplardamar olan subklavyen vene bir iğne aracılığıyla girilerek bu ven aracılığı ile kalbin ilgili odacığı veya odacıklarına yerleştirilir ve daha sonra elektrod jeneratöre bağlanır ve dokular kapatılarak kalp pili takılması işlemi sonlandırılır.

Prof Dr İlyas ATAR